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Formulário de Seguro de Vida

Preencha abaixo o formulário para que possamos dar andamento a sua proposta.

Dados Pessoais

Nome completo:

Data de Nascimento:

Estado Civil:

CPF:

RG / RNE / Documento De Indentificação:

Órgão Emissor:

Data De Expedição:

Pessoa Exposta Politicamente? Sim ou Não?

Profissão e Especialidade:

Endereço Residencial

CEP Residencial

Endereço Comercial

CEP Comercial

Celular / Whatsapp

Telefone Comercial

E-mail

Em caso de acidente, quem deve ser avisado?

Qual o telefone desta pessoa?

Quais sãos os beneficiários até 4 pessoas PORCENTAGEM + DATA DE NASCIMENTO E PARENTESCO (MÃE, FILHO, TIA, PAI)

Forma de Pagamento + dados para pagamento (CRÉDITO / ADC)

DECLARAÇÃO DE SAÚDE

Idade:

Altura:

Peso:

É fumante ou ex fumante?

O proponente irá custear o seguro?

Encontra-se atualmente em boas condições de saúde e em plena atividade de trabalho?

Sofre ou sofreu de alguma doença que o (a) tenha obrigado a consultar médicos para realizar tratamento(s), hospitalizar-se, submeter-se à intervenções clínicas ou cirúrgicas, ou ainda, afastar-se de sua atividade profissional? Se sim, qual(is)?

Tem ou teve doenças cardiovasculares como: hipertensão arterial, infarto do miocárdio, angina, doença das válvulas cardíacas, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral / derrame, isquemia cerebral, aneurisma, trombose etc.?

Já realizou exames que tenham apresentado resultados alterados, tais como ressonância magnética, raio-x, tomografia, ultrassonografia, endoscopia, exames de sangue ou qualquer outro? Em caso afirmativo, anexar os resultados dos exames abaixo.

Anexe os exames

Tem ou teve doenças endócrinas e metabólicas como: diabete, níveis elevados de açúcar no sangue, doenças da tireoide, bócio, dislipidemia, níveis elevados de colesterol ou triglicérides no sangue, gota, distúrbios glandulares etc.?

Possui ou possuiu algum tipo de câncer, neoplasia, nódulo ou tumor (maligno ou benigno)? Se sim liste aqui.

Já esteve internado, realizou tratamento ou tomou medicação pelo uso excessivo de álcool?

Pratica esporte de forma profissional ou semiprofissional (mais de 3 vezes por semana), ou ainda, esportes aéreos, subaquáticos e/ou participa de competições automobilísticas?

É tripulante ou piloto (amador ou profissional) de algum tipo de aeronave?

Possui seguro de vida em outra Seguradora? Se sim qual?

AS QUESTÕES 14 A 28 SOMENTE DEVEM SER RESPONDIDAS DE CONTRATADA UMA DAS COBERTURAS DE DOENÇAS GRAVES (DG).

Tem doenças respiratórias (asma, bronquite, enfisema etc.)?

Tem neurológicas ou psiquiátricas (esclerose múltipla, epilepsia, paralisia, doença neurônio motor, doença de Alzheimer, demência, Parkinson, psicose, esquizofrenia, depressão, alcoolismo, tentativa de suicídio etc.)?

Possui distúrbios gastrointestinais (úlcera, gastrite, esofagite, diverticulite, Crohn, retocolite, hérnia de hiato, hemorragia digestiva, etc.)?

Possui distúrbios do fígado, pâncreas e vias biliares (hepatopatias, icterícia, fígado gorduroso / esteatose, cirrose, pancreatite, cálculo na vesícula, etc.)?

Tem doença renal das vias urinárias ou do aparelho reprodutor (cálculos renais, rins policísticos, sangue ou proteínas na urina, doença da próstata, dos testículos, dos ovários, do útero, etc)?

Tem doença ortopédicas ou reumatológicas (febre reumática, artrite reumática, lúpus, esclerodermia, hérnia de disco, problemas na coluna vertebral, deformidades, sequelas, amputações ou outras doenças ou alterações dos músculos, ossos, coluna vertebral ou articulações)?

Tem doenças relacionadas ao sangue e à coagulação (sangramentos anormais, anemia, hemofilia, púrpura, leucemia, etc.)?

Tem cegueira, miopia acima de 8 graus, astigmatismo acima de 3 graus, descolamento da retina, retinopatia, surdez, otite crônica ou outros problemas de visão, audição e fala (nódulos, calos ou paralisia)?

Tem ou teve outras doenças ou distúrbios não relacionados nas questões acima?

Já foi submetido à punção, biópsia ou cirurgia? Em caso afirmativo, especifique diagnósticos precisos e datas.

Seus pais, irmãos ou irmãs tiveram: câncer de mama, ovário ou intestino; infarto angina, doença coronariana, isquemia cerebral / derrame (acidente vascular cerebral), diabetes, esclerose múltipla ou doença renal policística ANTES dos 50 anos de idade? Em caso afirmativo, use o campo "Especificar Item" para fornecer esclarecimentos.

Faz uso de algum medicamento de forma rotineira? Em caso afirmativo, especifique nome, finalidade e dosagem.

Você teve ou tem diagnóstico de infecção por COVID-19?

Você teve algum desses sintomas: perda do olfato ou paladar, febre, dor de garganta, mal-estar ou dor no corpo, tosse, dificuldade para respirar, falta de ar, secreção nasal ou náusea recentemente?

Você realizou algum teste para diagnóstico de COVID-19 recentemente?

Sua tranquilidade é a nossa tradição em seguros.

Formulário de Seguro de Vida

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